정기기부 약정서(CMS) 전남 영광군

기부자	성명 (사업자명)		주민등록번호 (사업자번호)
연락처	주소			지정대상 (기관기재)	희망이 모이는 영광곳간
	E-mail		휴대폰

※ 기부금영수증 발급이 필요한 경우에 한해 주민등록번호 기재(소득세법 시행규칙 서식45의2)

일 시 (이번만)	금 액
	입금계좌	농협/301-0095-2708-61 예금주 : 사회복지공동모금회
정 기 (계 속)	약정금액	□5,000원 □ 10,000원 □30,000원 □50,000원 □기타( 원)
	출금계좌	□은행명 : □계좌번호 :
		□예금주: □예금주와의 관계 : (예금주 생년월일: )
	약정기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
	기 부 일	□10일 □25일 (해당란에 v)

【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용,제공되지 않습니다.

기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 모금회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스제공이 불가합니다.

가.기부금영수증의 발급,  나.소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공, 다.정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리

1. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여   □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 모금회

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적  : 모금회에서 처리하는 기부금관련 업무(발급ㆍ기부내역제공 등)

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목  : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소, 계좌번호 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1.주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간동안 , 2.기타 : 모금회가 정한 보존기간동안

2. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금의 자동 출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간동안 , 기타 : 모금회가 정한 보존기간동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 처리제공하는  일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

202 년       월       일

기부자(명칭/성명)            (인)

전남사회복지공동모금회  귀하